首先，拒絕傷害
人生教會我們許多，我們已經花上好幾年在學校學習、又花了好幾年接受訓練，然而依然是人生教給我們最多。人生——我們的，以及親朋好友的、同事的與個案的——是知識的來源。在成為治療師的訓練中，我們被教導，唯有專家才能進行物質濫用的治療，任何有酒癮或物質濫用的人都會被轉介到某個「方案」中、或是戒酒無名會、戒藥無名會。
直至今日，一般仍認為標準的物質濫用治療就是那套特定的方案，沒有搭配心理治療的療程。這樣的標準預設治療師必須安排病患進行戒斷、並參加十二步驟方案的療程，這是治療得以繼續進行的先決條件。面對治療措施如此重重限制，我們自行決定將重度用藥者、酗酒者與其他人一樣看待去進行治療。在頭幾年裡，我們獨自摸索，依循著我們讀到的、想像的或跟隨著個案的引領進行。在發展治療模式的過程中，「首先，拒絕傷害」這句警語成了指引我們的原則。
佩特．德寧的故事——約於1986年
瑪麗亞（Maria）是一名二十七歲的女性，她來到社區心理健康門診尋求治療、想要處理家庭問題。她的先生這十年以來拚命地工作，每晚回家後，他都會藉由喝酒來讓自己放鬆、變得相當頹廢。瑪麗亞越來越難以獨力照顧三個小孩，每當她請先生幫忙洗碗或替小孩洗澡，先生都會生氣，她同時經常得打電話到先生的辦公室去為先生的遲到或請假編造藉口，為此她感到很不舒服。
瑪麗亞的難題似乎主要是起於先生酗酒，就以往我所受過的物質濫用家庭訓練告訴我，她所展現的正是典型的「共依附」行為：一肩攬起所有責任——照顧小孩、並掩護先生遲到或沒去上班。由於心理健康系統並未提供酒精與藥癮的治療，我只能夠提供瑪麗亞一些資訊、並將她轉介到酒精與藥癮治療的方案。在向瑪麗亞說明她先生的酒癮對家庭造成的傷害、以及她的共依附行為後，我將她轉介到當地的酒癮治療方案，就算她先生不願加入，她也可以在那裡接受諮商。我自覺在評估與轉介上做得不錯，也從酒癮治療中心的諮商師那裡得知，他主要也在處理瑪麗亞棘手的共依附關係，不論在個別諮商與團體治療中都曾面質她這點。
身為受過訓練的伴侶與家族治療師，我擔心治療師所採取的方式少了家庭動力的整合性觀點，只聚焦於瑪麗亞如何助長先生的酒癮問題。但我畢竟不是酒癮治療的專家，而他是，所以我並未說出我的疑慮。
六個月過後，瑪麗亞再度打電話來預約治療，那是我將她轉介後第一次再度見到她，她看起來精疲力竭，卻謝謝我當時的轉介，她說那「救了她一命」。然而現在，瑪麗亞的家庭仍陷入困境中，因為她的酒癮治療師與團體成員們都鼓勵她停止掩護她的先生，而她也真的不再打電話到先生公司去為先生的曠職找藉口，只是後來先生被炒魷魚。治療師與團體成員也建議、面質她應該要與先生離婚，不過，她發現自己就是離不開他。在先生丟了工作後，整個家庭的開銷都仰賴社福補助，先生戒酒的「復原狀況」時好時壞，瑪麗亞處在崩潰邊緣，評估報告顯示，瑪麗亞相當焦慮、煩躁、失眠、無望、難以集中注意力、容易對小孩發脾氣。先生的酒癮問題，讓她對自己是否還有能力幫忙先生與小孩，感到既害怕又想放棄。
我突然憂心忡忡，我究竟做了什麼？我到底幫了什麼忙呢？比起我第一次見她時，現在的她與家庭問題更大了。助人者不是應該謹守「首先，拒絕傷害」的原則嗎？我為此感到相當困擾。
我逐漸確信，即便我也認為她的行為是一種共依附、助長了她先生的酒癮問題，不過，我終究對這個家庭造成了傷害，我的所作所為究竟幫了誰？有什麼正向效益可言嗎？因為我不敢跳脫既有架構思考，沒有考量到瑪麗亞的共依附行為中，具有其適應性的本質，這些行為保住了她先生的工作、確保這個家不至於陷入貧困。由於治療只聚焦於她個人，忽略她身為這個家庭的重要成員，而低估她「救亡圖存」的這個面向。因為我這樣的失誤，造成他們家庭崩潰。在那之後，我再也不將具有適應性的行為僅視為共依附關係。只是，這不是我最後一次犯錯，因為我尚未在藥物濫用行為之中，看見具有適應性的本質。由於我忙著擔心酒癮問題所造成的傷害，卻對治療本身所造成的傷害視而不見。
珍妮．莉特的故事——約於1991年
一大早，我正坐在圍圈的座位上，靜靜等待「焦點團體」的開始。該團體的舉辦地點是在舊金山的退役軍人（Veterans Administration，簡稱VA）醫院的雙重診斷住院病患病房中，病房可以眺望整個金門大橋與海灣，那是一個天氣晴朗的早晨，想必也是一群戒除成癮的個案們一天完美的開始。有一位個案跟我一起待在教室裡，他正在閱讀雜誌，而我望向窗外。
突然之間，團體的協同帶領者走進教室，打破了這份祥和與安靜，她是該科室的資深工作人員，她走到那位個案的身後，一把抽走他手中的雜誌，並說「你明就知道，在團體中不可以看書」，個案和我一樣被嚇了一跳，幸好他並不是患有嚴重創傷後壓力症候群（PSTD）的退役軍人，否則這樣的舉動可能會有危險，也慶幸教室裡沒有其他人看見這一幕，而沒有損及他的自尊。當下我默不做聲，認為採取任何行動都只會讓事情更糟。直到今天，我依然很後悔，當時沒有站出來捍衛這位個案，因為在團體帶領者安靜的陪伴下，他理應有權利好好享受休息時間。
在我看來，這個意外事件使我對當時主流治療留下了負面的印象：武斷的規則、專制的工作人員、毫不重視個案基本的自主權。在這份工作之前，我未曾接觸過藥癮與酒癮的治療方案，我很詫異工作人員竟可以決定個案現在、或往後要做什麼，而且任何個案的抗議都會被視作「否認」。這完全違反了我社會工作的原則。然而，我們的治療方案整合了雙重診斷，也與精神科醫師、護理師、臨床社工師合作，已經比大多數的治療計畫好上許多了。當我參訪其他治療方案時，我發現他們為了要管控好個案，會執行更具懲罰性、羞辱性的做法。然而，儘管我們的治療方案更為細緻，但就物質濫用諮商而言，與其他的方案所差無幾：將個案解讀為「否認」並面質他、僵化地堅持個案必須積極投入各種「復元」相關的活動，若個案復發便立刻中止療程，這對我們許多無家可歸的街友個案來說更是雪上加霜，一旦他們離開治療後根本無處可去。這讓我清晰地意識到，我們需要打造出某種全然不同的治療方式。
什麼是減害？
減害是一種與藥物使用者工作的方式，主要目標在於減少藥物對個人、其家庭與社群所造成的傷害，然而，並非一定要減少藥物或酒精的使用量不可。我們首要關心的，是藥物與酒精的使用、以及藥物禁用所造成的傷害，而非藥物使用本身。戒除迷幻藥物只是減害成功後的許多重大目標與成果之一。
減害的首要目標在於減少藥物使用的不良後果，相反地，在北美地區，傳統的藥物政策聚焦於減少藥物使用的盛行率。為了達成零風險的物質使用、或需要戒除，減害建立了不同等級的目標層次，並以當前即刻且實際可行的項目做為優先完成的目標。……減害的架構提供了一種相當實用的方法，其結果可以被客觀地評估。——芝加哥康復聯盟（Chicago Recovery Alliance, 2005）
如同減害聯盟（Harm Reduction Coalition，美國第一個減害心理治療組織）所構思設計的，減害包含了一系列減少藥物使用後遺症的策略，執行減害的助人者會運用一整套策略光譜，從安全地使用藥物（例如使用乾淨的針頭）、到適度調整使用習慣（例如控制飲酒量）、到完全戒除（也許只是戒斷某一種藥物，而不是完全不使用所有迷幻藥物）。不論藥物是好是壞、合法與否，減害都接納藥物是這個世界的一部分，並且試著將它們的傷害影響降到最低，而非僅是漠視或懲罰成癮者。以減害的觀點來與成癮者工作，也包括接納一件事：不論我們怎麼想、或努力要幫些什麼，有些人就是不打算放棄使用藥物。
以全人的角度出發，減害計畫與政策創造了行為改變的環境、也發展了實用的、人本的、有效的策略，我們與成癮者並肩作戰，這些計畫依個案「所處境遇」量身打造，協助他們更加意識到生活中的傷害，並列出可以減少這些傷害的選項。減害強調，在規畫介入方法與策略時應該重視每個個體與社群的特定需要，這樣才能真正服務到藥物使用者，因此減害並沒有什麼通用的定義或公式。介入與策略的設計主要是根據每一位成癮者與其家人的想法、需求與願望，而非專業人員的理論知識、期待或偏見。使用藥物的人口有多種多樣，減害的策略方法也就有多式多樣！
為什麼我們需要減害？
在了解與治療酒癮或其他藥物的問題上，這套模式的來龍去脈是什麼？為什麼需要這樣的方法？如果仔細想想美國對酒醉的態度、以及「戒斷獨尊」的治療思維，便能清楚看見減害為我們帶來了必要的改變。
回顧酒醉、及人們對酒醉的態度
一方面有些人在大庭廣眾下喝得爛醉、老是在酒館外打群架，另一方面有些人則主張執行禁酒；一方面與印第安人交易萊姆酒，另一方面又說他們是美國最高比例患有酒癮與飲酒相關疾病的族群；一方面過量使用嗎啡與注射古柯鹼類藥物，另一方面卻禁絕中國鴉片菸；一方面許多人在婚宴上暢飲香檳、在辛苦了一天後抽點大麻、參加烏羽玉（peyote）迷幻慶典，另一方面政府卻開始發動反毒戰爭（War on Drugs）——自從歐洲來殖民美國這塊新土地開始，美國與藥物、酒精的關係便一直相當矛盾且極端，舉例來說，有些歐洲人帶著他們自己的飲酒習慣而來、並把他們的酒兜售給當地居民；相反地，那些清教徒帶來的則是他們極端的宗教教條，禁止所有的享樂活動，也包括喝酒（Zinn, 2003）。
隨著時間，物質使用的模式已經有所改變，已然成了社交互動、政治、宗教與經濟的產物。從遠古時期到當今社會，啤酒或其他麥製酒飲在許多文化中都相當普遍。在中世紀與文藝復興時期的英國，每個人（包括男人、女人與小孩）每天會分配到一加侖的啤酒（Manchester, 1992），這項政策背後最有可能的原因是酒精能讓人欣悅愉快、可以止痛、以及解決當時水源的不足。
毫無疑問，藥物的使用淵遠流長，包括日常的使用、宗教儀式與傳統信仰，早在歐洲人帶著飲酒習慣來到美國之前，美國當地居民便會使用興奮劑尋求刺激，例如南美洲有古柯鹼葉（其中含有古柯鹼藥物成分）。千年以來，卡瓦胡椒（Kava）、卡特草（qat），如烏羽玉、麥司卡林（Mescaline）、伊博格鹼（ibogaine）這類迷幻劑，以及死藤水（ayahuasca）的成份，都曾經被北美或南美原住民、亞洲人與非洲人用於社群儀式之中，這類藥物的使用與歐洲酒精的使用所差無幾。1
藥物控管也同樣有著長遠的歷史，不僅醫療藥物，國際警力與美國內部的種族偏見也在藥物相關法律之中佔有重要的份量（Musto, 1987; Gray, 1998）。二十世紀中通過的每一條藥物相關法律，都是因應針對特定族群的種族主義運動而制定的。例如純淨食品法案（Pure Food Act），雖然當時確實將鴉片類藥物控制住了、保護民眾不要發展出成癮依賴的問題，然而，它也全面禁止吸食中國移民為指標使用族群的「鴉片」。美國第一道反毒品的法律是1875年的舊金山條例，禁止了在鴉片菸館中吸食鴉片的行為，一份針對當時文化所做的研究顯示，鴉片菸館在中國文化中所佔的份量，與酒館在白人文化中的意義不相上下，也就是說，大多數的常客會在週末到訪鴉片菸館吸一點鴉片，星期一來到時，他們便若無其事地回到工作崗位上（Brecher, 1972）。
在二十世紀的最初十五年，報章媒體歇斯底里般地報導與使用古柯鹼相關的暴力行為，終而促成1914年的哈里森麻醉品法（Harrison Act）開始對毒品實行管控，一開始古柯鹼還是可口可樂的其中一種成份（直至1901年他們才除去古柯鹼）。在哈里森麻醉品法通過之前，報章新聞與競選海報上，聳動地描繪著嗑藥後的黑人興奮地強暴白人女性、攻擊白人男性，這類關於古柯鹼的新聞佔據大量新聞版面（Musto, 1987; Streatfeild, 2001）。馬斯托（Musto）2於1987年指出，這些報導根本是無稽之談，但當時恰巧也是社會對非裔美國人極具攻擊性、與動用私刑的高峰時期。1930年代重現相同的競選手法，當時的大麻稅法（Marihuana Tax Act）有效禁止了大麻，關於墨西哥人嗑了「瘋人草」（loco-weed，大麻的隱晦別稱）後發瘋興奮的報導驚動了立法人士，然而實際上，大麻與暴力毫無關聯（Brecher, 1972; Musto, 1987; Gray, 1998; Zimmer & Morgan, 1997），1980與1990年代，一些特定種族一直被認為是惡魔毒品古柯鹼——更精確地說是快克（crack cocaine）——主要的使用族群，他們一直蒙受法律與道德譴責的壓力（Reinarman & Levine, 1997）。直到2010年，安非他命白粉（powder）與快克之間罰則的懸殊差異才開始弭平。
個人在藥物或酒精的使用上，也具有其社會脈絡，受到社會風俗文化的定義與限制，這些風俗文化偶爾才會發生翻轉性的改變。當時之所以禁止酒精，是因為有些美國人相信酒精是邪惡的毒藥，然而，這不僅無法完全消弭酒精的使用，反而讓酒精的買賣地下化、出現黑市交易，也有傳言指出美國的黑手黨就是於此產生。1960年代，酒精的使用與對酒精的社會觀感發生了劇烈的變化，許多少數族群認為透過改變個人的意識狀態、實驗不同類型的迷幻藥物，終能造就社會重建。當年的實驗後來被更嚴格的管控與現代的反毒戰爭（War on Drugs）所取代，反毒戰爭是由尼克森總統於1971年所發起的運動，也是他1972年再度參選的競選口號之一，1979年，美國藥物使用的盛行率創下新高，至今尚未被超越。而1960與1970年代充斥著大量關於迷幻藥物的實驗，隨著那一代年輕人年歲增長，藥物使用率便自然而然地降低了，對此現象的解釋眾說紛紜，如「長大成熟了」、「不治自癒了」（Peele, 1991），或「自然而然就復原或改變了」（DiClemente, 2003），其實很有可能要歸功於國家整體性地減少藥物使用。
在這段歷史背後，法律與物質使用的真相點出了一個最為重要的、我們每個人都需要捫心自問的問題：人到底能不能來點樂子呢？我們可以為了享樂、宗教體驗、脫離痛苦或逃避現實的緣由，而去改變意識狀態嗎？如果可以，哪些人可以、在什麼樣的條件下可以、要得到誰的許可？什麼類型的迷幻化學物質是被允許的？如果只是一味地禁止使用，我們便不再像以前那樣有機會真正討論這些問題，而國家前後矛盾的政策規範、法律、以及我們的治療計畫，都需要對此有所深思。
隨態度而來的代價
一部分由於我們對於「是否可以來點樂子」的矛盾態度，引起了一系列對物質使用的後續效應，產生了一大堆迷思、懲罰政策與聳動的新聞標題。
這十多年以來，一系列關於物質濫用治療的原則逐漸建立起來（美國國家藥物濫用研究院，簡稱NIDA, 1999），包括個別化的治療、替代性的處方藥物、治療其他併發疾病、以及尊重個案本身的動機。儘管如此，我們觀察到治療體系依然只視「戒除癮頭」為唯一宗旨，同時也太常批判接受服務的個案，其治療方法帶有懲罰性，而且大多無法有效地幫忙有酒癮問題的人。流傳著一些說法是「這些成癮者總是說謊」、「他們的人格有缺陷」，這些批評往往讓治療者以治療之名，合理化自己對個案的面質與其他懲罰。儘管雙重診斷的概念已經廣為人知，仍有許多使用物質的重度精神疾病患者，接受到的服務與資源太少、或甚至得不到幫忙，因為對於那些較難合作的病患，不論是政策或治療方法都共謀式地拒絕他們申請、甚至不願意提供服務（Shavelson, 2001）。更不利的是，父母也被反毒戰爭的煽動性說詞、以及青少年治療產業給說服了，認為如果要保住用藥孩子的性命，便需要施壓與脅迫，並將孩子送進昂貴的住院治療（Szalavitz, 2006）。
菸草與酒精是合法的藥物，然而它們對身體與情緒造成的影響最大。諷刺的是，在美國以2000年的統計為例，每年有四十三萬五千人死於使用菸草，是最多物質使用相關的死亡人數，而使用酒精導致死亡有八萬五千人，使用酒精同時也導致入獄服刑或被判緩刑等犯罪問題者中，有40%的男性與25%的女性在遭逮捕時有飲酒。相較之下，所有非法藥物加總起來，直接或間接致死的僅有將近一萬七千人（McVay, 2007）。
我們將藥物濫用稱為一種疾病，卻反而把用藥的人抓進監獄，反毒戰爭最大的後患，就是把那些非暴力的藥物罪犯抓進監獄，尤其是有色人種，還有許多州將他們永久褫奪公權。一份人權觀察組織（Human Rights Watch）的研究分析了2003年的入獄資料，報告顯示，同樣是因為藥物相關的罪行而入獄服刑，黑人比白人高出10.1倍（Fellner, 2009）。在2004年，約五百三十萬名美國成人因為藥物相關的重罪而失去投票權。十二名黑人之中就有一名黑人因為藥物相關的重罪而被褫奪公權，這個比率將近是其他非白人種族的五倍之多。然而，關於投票權與減少再犯相關，金恩（King, 2006）發現不具投票權的人之中有27%的再次逮捕率，相比起來，擁有投票權的人則僅有12%，這個差異仍日漸懸殊，而那些在反毒戰爭之下被犧牲的人們則備受煎熬。美國毒品政策聯盟（Drug Policy Alliance）的執行長伊森．納德曼（Ethan Nadelmann）常講一句話：「禁毒所造成的傷害，更甚於毒品本身對使用者所造成的傷害」。
傳統治療模式的限制
過去這個世紀以來，在禁用藥物與短暫禁酒的同時，對於成癮的本質與其治療出現兩種主要典範：疾病模式與適應模式（Alexander, 1987）。這兩種典範主要的差別在於如何看待促發與維持酒精與毒品濫用的因素，一方較著重生理因素、另一方則較著重心理因素。亞歷山大指出疾病模式認為成癮者乃陷入習慣性的、執著的行為，然而，適應模式則強調成癮行為本身具有清楚的目標。因此，這兩個模式在原理、處遇策略與預後皆有著極大差異。對成癮的觀念與治療處遇上，減害模式是另一個重要的新觀點，比起疾病模式，它與適應模式的觀點較為相近，不過減害模式與這兩者之間仍有一個根本上的分歧，它與以往對成癮的概念分道揚鑣，轉而關注更廣泛看待物質使用，包括正常化的、不具傷害性的藥物使用。
病態模式
雖然早在十九世紀，拉許3（Rush, 1814/1943）便以「疾病」這個詞彙指稱酒癮，他說酒癮乃是自由意志的疾病，不過，卻是到了二十世紀，病態模式才正式取代了原本將成癮視為軟弱而罪孽深重的道德觀點。傑林內克4（Jellinek, 1960）在他關於酒癮的研究中，提出了將酒癮視為疾病的概念，他的研究對象為戒酒匿名團體中的成員，他將酒癮更仔細地分類，並認為只有那些無法掌控的類型才稱得上疾病。現代生活中，疾病模式斷言成癮本身就是一種原發性的疾病（也就是說，這並非因任何條件因素而發生的疾病），他們認為成癮是無藥可救的，其特性為否認與失控，同時，如果沒有加以抑止，最終必定會步入「監獄、收容機構與死亡」。對他們來說，復元意味著往後餘生都得保持自制，唯有杜絕任何精神刺激性物質才算是復元。到頭來只有特定一群人得到治療，其他人則幾乎沒有受到協助。綜觀來看，美國超過九成的酒精與藥物治療計畫都奠基於戒酒無名會的十二步驟方案（Peele, Bufe, & Brodsky, 2000; Roman & Blum, 1997, 1998; SAMHSA, 2010）。
疾病模式的益處在於它很簡單、也具有整合性，它安撫了那些自認軟弱、道德墮落的人們，其民間智慧與格言比較容易口耳相傳，此外，它適用的範圍很廣、更不用錢，它幾乎可以提供全天候的支持。
疾病模式的批評聲浪
「說不才是上策」、「成功就在前方」、「大事化小，小事化無」、「下次要再回來治療喔」與「放手，交給神吧」，這些是在藥物治療與十二步驟方案會談中經常聽到的口號，聽了令人放鬆，偶爾也有點效果，不過它們過於簡化了個體與藥物的關係中生理、心理、社會、文化與靈性的層面。
疾病模式所使用的語言含有許多陷阱，限制了人們對藥物、用藥與改變的思考，語言為事物蒙上惡名，舉幾個例子：「上癮」、「酒鬼」、「醉茫茫」、「癮君子」、「嗑藥」、「古柯鹼充腦」、「毒蟲」與「癮蟲」等，而像「碰酒一日，酒鬼一世」、「一口下肚、千杯不止」這類的想法限制了行動的可能。談及成癮時我們所使用的語言，受制於我們的刻板印象，認為成癮是容易失控、老是否認問題。而關於復元，我們認為唯有完全戒掉所有精神刺激性物質才算是復元（但咖啡因和菸癮則不在此限），這反映出一組二元對立的典範——這種思考模式將事情、人與其行為分成不同的陣營：潔淨的或骯髒的、有在復元或沒在復元的、酗酒的或保持清醒的、合法的或非法的，這些建構等同於信仰中區分的善與惡、有罪的或得到救贖的，這有其限制，即只允許以這兩種來論述個體與藥物的關係。
二元對立的典範最大的風險，在於會帶給那些有使用酒精與藥物卻未成癮的人更多傷害。過量使用鴉片一般發生在初次使用、或正在戒斷期的人，他們對鴉片的耐受性不佳。從玩喝酒比賽造成飲酒過量致死的大學生身上，並無法提供對這一族群酒精成癮的資訊，它只告訴我們的是，年輕人喜歡玩一些他們不夠了解的危險遊戲。酒後開車並不只是「酒精成癮」的問題，而是關乎有些人在服用違禁物質後還冒險開車。如果我們把心力都放在酒癮問題上，只是一昧的警告年輕人遠離任何精神刺激性物質，而錯失機會去教導他們藥物的複雜現象，不論我們樂不樂見，一部分的年輕人依然會去使用！
疾病模式的第二個風險，在於諮商師為了遵循這個模式，會追求完全戒除的治療目標，如果只專注在這個癥結點上，諮商師勢必會敵視、反對「個案與毒品的關係」。治療要能達到最佳的成果，必須要由個案自己決定治療目標（Ojehagen & Berglund, 1989; Sanchez-Craig & Lei, 1986; Substance Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 1999）。諮商師所主導的目標會激起個案的抗拒，如同法官或父母要求改變行為時會有的結局，像這類權力很大的人也許能夠成功讓某個人暫時性地改變其行為，但不可能促進永久且穩定的轉變。
疾病模式的第三個問題，在於它使得治療與十二步驟方案之間界線模糊。治療設計上會安排一位受過專業訓練的諮商師，他對個案負有法律與道德責任；十二步驟方案則是設計成互相支持的自願性計畫，成員們引導彼此有所改變。這兩者可以同時運用，但無法彼此替換，然而不幸的是，它們往往被認為可以互相取代。皮爾5（Peele et al., 2000）等人提出，在戒酒／戒藥無名會中，會強制個案參加十二步驟方案的基本治療，他們積極地針對這個現象發表許多文章。根據美國聯邦第九巡迴上訴法院（Ninth Circuit Court of Appeals）現行的法條釋義，由於美國憲法中的政教分離條款（Establishment Clause，意指國家與教會分離），法院要求人們參加十二步驟方案是違憲的（Egelko, 2007）。十二步驟方案的概念對具有雙重診斷的病患也有缺點：它要求開誠布公地戒除；其中包含強烈的宗教靈性傾向；具有雙重診斷的個案可能較難去討論典型的失落經驗，因為他們可能從來不曾有份工作、或有過一段感情；有些十二步驟方案的會談依然對使用精神刺激性藥物的個案頗懷敵意，即便他們的上級組織（即戒酒／戒藥無名會）公開否認這種態度，然而，有精神或情緒疾患的人在團體中往往會感到強烈的焦慮，因為缺乏社交技能，可能會讓他們感覺不受歡迎、也不容易融入團體（Noordsy, Schwab, Fox, & Drake, 1996）。
最終，很常見的是，物質濫用的諮商師自己便曾有物質使用的議題、且正在「復元中」，事實上，許多計畫都要求諮商師必須不碰藥、不沾酒，否則不予錄用，這些「專家」往往是藥物或酒精治療計畫中最粉飾太平的人。其他的人員——精神科醫師、臨床心理師、社工與護理師——都被期待接受過專門的訓練，因為他們的專長是在健康、心理健康與社會服務的領域，所以他們沒有選擇，只能把病患轉介出去、或是送病患至戒酒／戒藥無名會。直到今天，一旦知道某位個案正在使用藥物，大多數的治療師便不會、或說不敢與他們共事。有鑑於大多數有精神疾患的人都會在其人生中的某些時間點染上成癮問題，這樣的事態令人慘不忍睹。
適應模式
適應模式結合了幾個經常合併使用的心理學取向，包括心理動力、動機、認知與行為的治療，這些心理學思想對於成癮與健康的本質、治療方法有其各自的基本信念。適應模式普遍相信童年所經歷過的問題——不論是天生的、由家庭或社會所造成的——可能會導致青少年時期的適應困難（例如極度害羞、很難去完成任務、因注意力難以集中而導致學習困難、憂鬱），對個人與其家庭造成劇烈的痛苦。這些人可能會尋求補償機制（人或事物，包括藥物或酒精）以彌補他自己、家人或社群想要粉飾太平的缺陷，如果藥物與酒精能有效減緩痛苦，便可能會與當事人的因應機制交織在一起，最終，也會影響他們的人格。根據適應模式的理論學者與實務工作者所言，我們必須去了解個案早年在學習與因應上的困難。對於那些已經發展出明顯成癮問題的人來說，回顧性地分析其因應的優勢與劣勢是治療中不可或缺的一個步驟。
許多採信適應模式的臨床工作者，同時不斷地運用其工作經驗來研究、發展認知行為與動機式的介入，這樣的介入策略會積極努力鼓勵個案進行自我探索，不會先入為主地替個案定義他的問題為何。此外，諸如米勒6（Miller）與羅尼克7（Rollnick）（2002）、羅格斯（Rotgers, 2006）、海斯特8（Hester）與米勒（Miller）（1989）這些實務工作者暨研究者，即便仍以戒斷為治療最終的目標，但他們發展出一些不同的方法，讓病患不需要立刻戒除精神刺激性藥物也能進行治療。
適應模式的批評聲浪
適應模式的問題不是來自於他們對物質使用的理解，而是來自於許多精神分析的治療師相信，只要剖析物質使用背後的「潛藏議題」便能夠有效促發改變。若只關注心理層面，而不去考量行為、生理或社會條件的層面，這樣的治療往往對真正嚴重的酒癮或藥癮問題沒有效果。治療師可能會將物質使用的病理行為擺在一邊，甚至有時候完全忽略這點，或在一開始便未能對此做充分的評估。這使得心理治療師在期待復元的使用者與醫界當中風評不佳，也導致其他心理健康工作者照慣例會將有物質使用問題的個案轉介到專業化的方案——合格的物質濫用治療方案與十二步驟方案的團體。因此，在心理健康與物質濫用治療系統之間產生分裂，影響治療文化與治療工作，國家的、各州的與地區的基金會也同樣如此。這個狀況也讓物質使用者和濫用者接觸不到有經驗的心理治療師。在我們看來，情緒議題與物質使用行為互依共存，在不同的時間點，對兩者著重的程度會有所不同。每個治療都必須將這些因素彼此複雜的交互作用納入考量。
在近二十年間，正值疾病模式與適應模式兩者的緊繃之時，減害心理治療開始發展起來，然而，起初卻是愛滋病的蔓延推動了減害運動。
減少傷害
伊廸絲．斯普林格（Edith Springer）是位在紐約一所美沙冬診所工作的社工師（本書即是獻給她的），她原本的工作常駐於紐約，在1980年她到歐洲旅遊，英國當時為了因應愛滋病的蔓延而成立了減害診所，她到了利物浦後眼界大開，對於用藥與藥癮治療有了全新的觀點。回國後，她寫了美國第一篇關於減害的文章（Springer, 1991），將它命名為「減害心理治療」，斯普林格打造了第一座橋梁，將愛滋病防治的公共衛生方法運用到藥物使用者身上，並大大影響我們在防治上的工作態度與取向。自此之後，她成為許多人的精神領袖與導師。
減害是站在現實的基礎上，即所有的行為改變（離開一段關係、改變性習慣、改變飲食習慣、服用抗憂鬱藥物、服用愛滋病藥物、減少或停止使用物質、戒酒等）都需要一段下定決心的歷程，才能成功地付諸實行。矛盾與抗拒都是自然會有的，乃是改變的必經之路。與其等待改變的發生，減害聚焦眼下更為迫切的事：不論個案是否已經下定決心要改變用藥的行為、接受愛滋病的醫療照護，或者做好其他各種決定，都會即刻提供實際的介入，以援救個案的生命、保護個案的健康。
早在減害出現之前，許多公共衛生方案——針對重度用藥者提供清潔針具、照護傷口（因注射藥物所造成的膿瘡）、預防過量用藥、以及其他健康照護服務——已在許多國家開始實施。1980年代減害策略發展的同時，許多認知行為心理學家也在研究並發展預防復發、動機與控制飲酒的模型，並務實地尋找人們如何改變、什麼會幫助人們改變的想法。起初，多數學者與實務工作者的理念立基在一個假設上：一旦行為有所改變，便能戒除。戈登．艾倫．馬列特9（G. Alan Marlatt, 1996, 1998）跟隨斯普林格投入於減害，並將許多成癮行為改變的方法調整到減害心理治療的架構之下。他寫道「減害……實事求是、不帶評價、人本關懷」（1998），馬列特的影響觸動了成千上萬個生命。
當今，處理與物質使用或飲酒的健康問題時，減害無疑是大有作為且不可或缺的一部分，澳洲的醫師、研究者與毒品政策專家艾列克斯．沃達克10（Alex Wodak, 2007）肯定地說，「對於減害的科學爭辯終於可以結束了，現在減害已被公認能有效處理新型愛滋病的感染，而沒有任何嚴重的副作用（尤其是違禁或注射藥物使用越來越多）、也相當划算。清潔針具計畫（needle syringe programmes）與美沙冬或丁基原非因（Buprenorphine）治療是最好的明證。」
減害心理治療
藥物與酒精問題的最新治療方法叫做「減害心理治療」（Denning, 2000; Denning & Little, 2001; Marlatt, Blume & Parks, 2001; Tatarsky, 1998 & 2002）或「減害心理諮商」（Springer, 1991）。體認到傳統治療藥物與酒精問題的方法並不是非常有效，心理健康專業工作人員早已投入於研究更好的治療策略（See Marlatt, 1996; Marlatt & Tapert, 1993）。這些努力有幾項引導原則：首先，臨床工作者們應該合力協助個案達成目標；再者，獲准接受治療的門檻應該降低，也就是說，我們減少層層限制，讓成癮者更容易獲得治療（酒癮治療方案常見的規定是個案在治療之前必須戒酒，但對許多酒精使用者來說，這卻是相當大的阻力）；第三，「減少」任何物質使用所造成的傷害都是治療的成功。
我們究竟是為了誰而發展減害心理治療？
喬安
以下個案接受了佩特．德寧兩年的治療，這個案例代表著減害心理治療確實有效，以下記錄了喬安接受減害心理治療模式的歷程。
喬安（Joan）是一名二十七歲的女同志，原是一位同仁因為喬安對止痛藥物「成癮」而不願意服務他，而將她轉介過來。只是，喬安之所以尋求治療是為了解決感情上的難題，而非藥物使用的問題。在初談時，喬安坦率地說出這六年來，她每天都會服用六到八顆維可汀（Vicodin），這些藥丸是由她的骨科醫師所開立的處方，原本是為了緩解她髖部的疼痛。儘管髖部疼痛已大有改善，她仍繼續服用維可汀，且經常服用超過醫囑的劑量，回診時再請求醫生開更多藥，而醫生也順從她意。喬安主要想處理的是自己無法維持一段穩定的親密關係，她當下正處於一段非常波動不平的關係之中。她描述了她和許多女性間激烈而混亂的關係，因為她反覆無度地要求保證與頻繁聯絡，常常讓對方無法消受。喬安的嫉妒簡直走火入魔，當她努力想要控制對方的需求落空，便會口出惡言。她曾遭受家人遺棄，繼而在孤兒院中又遭受性虐待，她費盡千辛萬苦才順利念完大學與研究所，她在自己的專業領域中勤奮工作，並在同一間公司任職達四年。喬安毫不介意自己使用藥物，但有兩位治療師因為她的「重度藥物成癮」而結束治療，受到這樣的拒絕讓她深感困惑與受傷。
在前兩、三次會談時，喬安主要談的是感情問題，她坦承自己經常會一口氣喝掉500cc的威士忌、也認為這樣也許「有點喝太多了」，她也提到自己會使用古柯鹼，但只當消遣而用，我問她「只是當消遣而已嗎？」，對此問題在經過幾次治療後才得到解答，喬安向我解釋，以前她在治療中只要一提到她有藥癮，治療師便聞之色變，從此話題就一直圍繞在藥癮。當我發覺自己正默默忖度著「現在我應該怎麼做？」時，我不禁有些佩服這些治療師居然是這樣面對難題。當下我第一個念頭是把注意力放在喬安相當可觀的藥物使用量、以及她沒有將它視為主要問題的探究。然而，我意識到如果這麼做，只是重複她之前幾次的治療經驗（而很重要的是，這很可能是她童年經驗的重演）。因此，我選擇「不造成傷害」，一開始我先不動聲色。
喬安呈現明顯的邊緣型人格障礙症特徵，她的感情關係相當混亂、行事衝動、情緒不穩、習慣將問題外化，這些都是邊緣型人格障礙症的典型樣貌。在我最初的評估與對她的印象，她經常會在飲酒之後出現許多具破壞性的行為，但服用維可汀似乎對她的心理或行為問題沒有太大的影響，這並不令人意外，畢竟藥物一般是不會讓人變得肆無忌憚、或喜怒無常的。另一方面，古柯鹼有著強烈的刺激效果，很容易強化喬安的症狀，而據她所述，情緒化事件經常發生在使用古柯鹼之前，由此可見，使用古柯鹼讓她脆弱的情緒得到庇護，只是古柯鹼似乎也擾亂了她的內在平靜。
實行減害心理治療需要些什麼？
除了紮實的臨床訓練，實行減害心理治療仍需要對藥物與藥物使用、文化素養、以個案為中心的倫理觀、以及具體實證，保持開放的態度。本書第十二章主要說明如何實行減害心理治療，並整理在倫理觀與其相關的支持證據。在其他章節中，將會闡述這個治療藥癮的臨床方法究竟為何。根本來說，如果要實行減害心理治療，我們必須建立彼此尊重的關係，以便我們探究與包容差異、不去控制個案、並使用那些已被證實有效的策略。我們所發展的這個特別減害取向，結合了公共衛生的減害原理，以及心理動力與認知模式的心理治療，到目前為止已經成功服務成千上萬個藥物使用與濫用者，我們也希望對讀者有助益。這個以實證與臨床經驗為基礎所建構的整合性心理治療，提供臨床工作者秉持以「這是一個有困擾的人」的角度來與個案工作，而不是將個案視為問題人物。透過實務技能與概念原則的相輔相成，讓這個模式更加有效，我們的個案開啟了我們的視野，並提供了一些以前不曾想過的解決方案。對個案的信任與尊重是減害心理治療最核心的原則。