減害是人類與生俱來的智慧，卻也是一次非常嶄新的社會運動。克萊尼格在他關於減害倫理觀的文章中指出，許多的減害措施被引用在合法規範的行為已超過百年、甚至更久。舉例來說，拳擊中的昆斯伯里規則、酒駕法、禁止在室內公共場所抽菸、必須繫安全帶與戴安全帽的法律。
久遠的例子可以回溯至古羅馬時期下水道系統的建置，或現代英國規定酒瓶要改用強化玻璃製造，也大幅降低送急診的人數（起於急診室人員找到為何每到酒館打烊時間就有許多被送進急診室的人左臉受傷的原因：因為大多數人都是右撇子，而酒館鬥毆通常都是以破掉的酒瓶當做武器），此外，酒吧的座椅改成固定在地上的高腳椅之後，有效避免醉客拿椅子來揮擊。我們大致上都同意這些介入措施行之有理。然而，換個情境，若是考慮到要分配乾淨的藥物注射器具給藥癮者，來降低感染透過血液傳播的病毒（如愛滋病或肝炎）；或者在夜店提供藥物測試的工具，以便讓人們知道自己服用的是什麼、並避免致命的毒素；或者分配納洛冬給鴉片類藥物的使用者，避免過量用藥而致死，上述這些措施卻反而讓一般大眾難以接受。在藥物議題上推動減害的策略極具爭議性，因為用藥這個議題本身在美國與其他國家的認知裡都是必須要被「禁止」的。
減害的歷史
「減害」這個詞彙乃在1980年代開始使用，用以形容旨在減少藥物使用相關傷害的公共衛生方法，多數是針對經由血液傳播的疾病。減害源自歐洲，最早起源於挪威，當時主要為了因應藥物使用者共用針具而引發肝炎與愛滋病疫情擴散（Springer, 1991; Marlatt & Tapert, 1993; Marlatt, 1998）。在當時，減害措施的目標是減少B型肝炎與愛滋病的傳播，第一個針具交換計畫始於1984年的阿姆斯特丹，由靜脈注射式藥物使用者所組成的團體——癮君子聯盟（Junkie Bond）運作。荷蘭的衛生中心體認到藥物濫用其實屬於公共衛生的議題，而非道德或法律議題，因而成立專門服務藥物使用者的醫療機構。
在1989年，BBC製作了英國第一支減害方案的影片《嚴肅看待藥物議題》（Taking Drugs Seriously）（Laryea, 1990），內容描述這套創新方案的源由與成功原因。1985年為了因應愛滋病疫情而成立的默西藥物訓練與資訊中心（The Mersey Drug Taining and Information Center），讓英國國內所有靜脈注射藥物者可以選擇去到診所與醫療及外展服務人員尋求服務。工作人員將會開立藥用鎮定劑、提供乾淨注射用具、傳授正確注射與妥善消毒的知識、以及提供針對其他生活問題的社會服務。不同於美國的替代藥物方案直到最近才提供美沙冬，而當丁基原非因納入替代藥物的處方中，利物浦的診所提供了純淨的海洛因、嗎啡或美沙冬，可用於注射、煙吸的或口服。當地的警政單位與家庭都涵括在治療方案中，當警察逮捕持有藥物的人後便會將他們轉介到診所，若適逢診所休診（晚上或假日）時，則由家庭接手保管並配給相關的醫療用品。這個方案的成效令人眼睛為之一亮，1989年時，紐約與倫敦因靜脈注射而導致感染愛滋病的比例分別為70%與60%，而利物浦則只有0.01%。更令人意想不到的是，默西賽德郡的海洛因黑市銷聲匿跡了，市場需求大幅減少，黑市便因此絕跡，利物浦與鄰近地區的街道上再也買不到海洛因了。
默西診所的服務並非英國第一個減害方案，在英國，減害可以追溯舊「英國體系」時期，出現在1920年在由洛雷斯頓委員會（the Rolleston Committee）所做的建議，這個英國醫師斷定，對某些特定個案來說，為了要能夠維持生活，持續使用藥物有其必要性。在這個體系底下，「成癮者」可以向衛生署登錄、取得海洛因的替代療法。這幾年來，瑞士與其他一些國家的研究顯示海洛因替代療法是有效的，最近，加拿大有一篇發表在《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）上的研究說明，比起美沙冬療法，接受海洛因治療的患者在持續治療或減少其他鎮定劑使用的結果更佳。最近，一些國家——如瑞士、挪威、德國、丹麥與英國——採用了海洛因維持方案，另外在溫哥華與英屬哥倫比亞也計畫進行一個實驗性計畫。
早在1960年代，美國便已開始創建美沙冬治療方案，只是當時並未稱作減害。1970年代在舊金山州立大學便提倡提供乾淨針具給注射藥物者，因顧及那些「罹患黃疸」的藥癮者而起（Lane & Stryker, 1993）。1986年，美國康涅狄格州的紐海文市推展第一個公開的針具交換計畫，另外，1988年，在華盛頓州的塔科馬市（Tacoma）則首次在社區支持下進行針具交換計畫，然而在同一年，聯邦政府卻禁止針具交換計畫，此一禁令持續超過二十年之久，直到2009年十二月才再度被國會推翻。醫療用大麻的使用在1996年由加州率先合法化，如今已在另外十二個州合法化。科羅拉多州的布雷肯里奇市將大麻合法化，而加州則有一份議案主張對大麻的生產與使用進行課稅與管理，在2010年十一月的公投中以相當些微的票數差距被否決了：有46%的選民支持這項議案！
什麼是「傷害」？
在進一步說明減害之前，我們先來思考：「什麼是『傷害』？減害方案究竟在處理什麼樣的傷害？」
使用藥物的傷害可用多種方式來評量，而通常可分類成對個人、對家庭、對社群或對社會的傷害。使用藥物對個人造成的傷害包括身體與心理健康的損害、染上傳染病（例如愛滋病與肝炎）的風險、壽命減短、破壞關係、被解雇、失去收入、入監服刑；對家庭造成的傷害包括身體或情緒上的暴力、家庭失和破碎、虐待或忽視小孩、讓小孩未能穩定就學、失去收入、藥物相關的疾病與創傷也將傳遞給下一代；對社群造成的傷害包括形成藥物相關的犯罪議題、傷人與致死事件、用藥駕車、藥物相關的群體暴力、在貧窮社區中的街頭販毒問題；而對社會造成的傷害一般認為包括降低生產率、消耗醫療資源、增加藥癮治療與社會福利的花費、需要動用警政資源處理藥物相關的犯罪問題、需要額外去照顧相關的受害者、增加監獄與禁藥的成本，不論是國內或全球皆是如此。然而，反毒戰爭也造成了許多傷害，1980年代中葉，美國監獄受刑人數之所以翻倍上升，基本上可全歸因於反毒戰爭。
藥癮治療也會造成傷害，因為治療堅持必須要完全戒除藥物，這點既是治療目標、亦是治療得以進行的條件，而這導致那些目標不同的人被排除在治療之外，此外，心理健康與藥物治療兩者之間一直缺乏整合、大多數藥物治療方案也都經常使用面質，這些對治療都有不利之處。以下這則故事，來自於佩特．德寧早期擔任社區心理健康診所主任的經驗，清楚呈現出上述這些傷害：
蒂娜是一名二十四歲的女性，因為罹患分裂情感性疾患而住院，她長期進出急診室，之後因為住院才接受治療，最近她無家可歸，也不配合門診的轉介，所以我決定在她住院期間去看她。這個策略奏效了，蒂娜就在門診那裡，我也在那裡獲得比較完整的資訊，她已經使用安非他命與大麻多年了，但並非每天使用，只在其他人給她藥物或她有錢的時候才使用。考量到有些蒂娜的症狀是由藥物所致，我詢問當地一個藥物治療方案，他們說使用安非他命會導致精神病，而且除非她完全戒除用藥，否則治療只是白費功夫，他們認為包括門診開立給她的抗精神病藥物耐悶片（Navane）都必須停用至少三十天。雖然我不認為該停用耐悶片，但藥物治療方案所給的另一項建議似乎有理，我猜想她對停藥也不會有異議。因為那時候我們已經談過四、五次了，蒂娜似乎感覺跟我有所連結，暫時中止治療也許會有點困難，只是沒預料到，當我告訴她除非參加完三十天的藥癮治療方案，否則在那之前我不會繼續在門診見她，她竟然對我叫罵，便起身離開、再也沒有回來，也沒參加藥癮治療方案，三周後，她因為幻聽而出現強烈的自殺傾向，最後被送進醫院。我再一次問自己，我造成了什麼傷害？也許對蒂娜來說比較好的狀況是讓她持續進行心理治療處理藥癮問題，我有信心如果我繼續與她保持連結、提供支持，她就不致於企圖自殺。
傷害是相對的
「一個人的饗宴可能是另一個人的毒藥」（One man’s meat is another man’s poison.，意指人各有愛憎好惡），這句諺語不知道起源於何處，但這句話類似於提出毒理學最基本原理的十六世紀瑞士化學家帕拉塞爾蘇斯（Paracelsus）所說的：「只要劑量足，萬物皆有毒」（The dose makes the poison）。地球上幾乎所有物質（包括水與維他命C）只要在胃或血管裡達到足夠的量，皆有致命性。傷害的定義也是因人而異，對一個人而言難受難耐的，對另一個人而言可能相當興奮而必要，酒精就是一個典型的例子，酒精會讓一些人放鬆，有些人酒後卻容易動怒，大麻也是，有些人服用後會放鬆，有些人則會變得偏執多疑。
傷害會受到個人狀態與背景環境（包括用藥者本身的心理與生理狀態、使用藥物的環境）有很大的影響，而藥物問題就是這些因素彼此複雜交互作用下的結果（Zinberg, 1984）。為了說明清楚，我們準備了許多臨床案例，這些案例選擇使用藥物，而不是去自殺、或持續沉浸在無法忍受的憂鬱之中，我們聽過許多故事，很多人會使用藥物來克服社交焦慮，因為在他們心中，孤單寂寞與尷尬窘迫才是最悲慘的命運。大多數的個案都有過心理創傷、許多人患有創傷後壓力症候群，藥物有助減緩驚駭恐懼或麻木不仁的創傷症狀，我們也遇過一些個案會用藥物來抑制思覺失調症的幻聽症狀。換句話說，用藥雖然要承受傷害，但對某些人來說，如果少了藥物，生活可能更糟。
減害運動
在美國，減害主要在三個領域實踐：公共衛生、倡議運動、以及治療，公共衛生的做法包括針具交換、預防用藥過量、在夜店進行藥物檢驗，以減少生理傷害（例如愛滋病或C型肝炎的感染、吸毒過量致死、有毒的藥物所造成的傷害）。在公共衛生的架構之下，減害服務同時也包括提供無歧視的健康照護體系、低門檻的住宅供給，且不需要以完全戒除為先決條件。這與「住屋優先」（Housing First）模式相仿，住屋優先模式最後證明如果街友有家可歸，對他們的健康有益（Lairmer et al., 2009）。
在倡議運動的領域，許多藥物政策專家致力於發展明智且更為人本的藥物相關法律，他們相信藥物與酒精濫用是衛生方面的議題，不應該由司法體系介入處理。這十年以來已有許多藥物政策相關的作為有所進展，包括：美國許多州已完成大麻合法化；快克與粉狀古柯鹼的法定判決比例大幅減少（從100比1降至18比1）；主張「要治療，不要坐牢」（Treatment, Not Jail）的加州36法案與其他州類似的法案；反對讓用藥孕婦入監服刑的倡議（同時國家孕婦倡議組織也反對讓她們戴著鐐銬生產）。
最後，減害心理治療就在1990年代開始發展，由我們與其他許多美國心理健康工作者所推動（例如Springer, 1991; Marlatt, 1996, 1998; Denning, 1998, 2000; Tatarsky, 1998, 2002; Marlatt & Parks, 2001; Little, 2001; Denning, Little & Glickman, 2004）。
減害心理治療服務的對象是誰？
減害心理治療適用於任何人、任何地方，適用於任何用藥嚴重程度的人，從偶爾使用、定期使用到混亂失控使用的個案，適用於某些只在特定情境下冒險的人，例如有些大學生為了好玩而冒著過量飲酒或死亡的危險比賽灌酒；它適用於戒除海洛因的人，他們可能才剛出監或剛離開戒藥中心，再一次用藥可能會過量致死，因為他們的身體對鴉片類藥物的耐受性已經消退、身體也無法代謝過往習慣的劑量；適用於罹患肝病的失控飲酒者；適用於使用甲基安非他命與搖頭丸狂歡、整個週末都沉溺性愛、接著連翹兩天班的派對愛好者；適用於經常昏沉不清的大麻使用者；適用於依然共用針具施打海洛因的人；最重要的是，它適用於喝悶酒的人、因焦慮而使用大麻的人、因思覺失調而使用快克的人、因躁鬱症而使用甲基安非他命的人、或使用多種藥物的創傷後壓力症候群患者。因為減害心理治療適用對象為有多重問題的人，且不需要將完全戒除當為前提或治療目標，任何人都可以接受減害心理治療，不論他們使用的狀況、以及對物質使用的未來目標為何。
美國因應藥物的政策與態度大都是源自於社會事實的錯誤資訊與偏見，因而變得相當宗教化、法律化、與政治化，而脫離了實際接觸的經驗。對於使用藥物的接納，危害和道德的看法經常出現在究竟誰在用藥，又有多少人有在用藥的錯誤資訊與誤解。貧民區的街友喝著廉價紅酒、城市裡年輕的黑人吸食快克、鄉村地區的白人吸食甲基安非他命，這些印象廣為流傳，讓我們易高估實際的使用狀況。這些印象的堆疊，形成對用藥的迷思，不只影響公共政策、也影響我們與用藥者共事時的反移情反應。
事實上，使用藥物的人往往與一般人無異，一般大眾總是認為（來自許多專業人士所宣揚的觀念）用藥者通常是一些前科累累的罪犯、被社會唾棄的人、無法融入人群的人，然而這些認知其實與事實相反，流行病學的數據呈現，如果先撇除藥物本身的違法議題不論，許多用藥者都循規蹈矩，並沒有增加社會或醫療資源的負擔，需要資源協助的用藥者與其他需要社福資源（例如醫療照護、住處、教育與重返社會）的人並無差別。然而，當前「零容忍」與毒品戰爭的社會風氣造成許多誤解，當用藥者尋求社會服務時，公共衛生體系對他們的需求依然相當猶疑。
減害心理治療適用於任何與藥物使用相關的目標，有些尋求減害心理治療的人依然愛喝酒、享受抽大麻、或喜歡吸食安非他命來得到快感，不過希望降低使用量；一些陷入混亂的人，已經搞砸了家庭關係、友誼與工作，並為此所苦，他們會希望戒除藥物；還有一些人因為持有非法藥物而遭到逮捕，他們並沒有物質濫用與物質依賴的診斷，但依然被雇主、伴侶或法官強制要求參加治療；也有許多參加減害心理治療的人依然想繼續使用，但希望能更加自制。本書此章節的重點在於，我們如何與抱持不同目標、動機與問題的人共事。不過，首先，我們需要了解在美國究竟是哪些人在用藥。
藥物使用與藥物濫用的流行病學
美國藥物使用與健康調查（National Survey on Drug Use and Health）是一份由美國藥物濫用暨心理健康服務署（SAMHSA）所贊助每年針對六萬七千人使用酒精、藥物與精神疾患的調查報告，調查對象為十二歲以上的美國公民，本調查以電話訪問方式進行。本段即是由這份研究擷取出部分資料，說明物質使用與物質使用疾患的盛行率。
藥物使用、藥物濫用與依賴
在美國每一天有多少人在使用藥物或酒精？他們使用的特有模式為何？首先，我們需要先分辨使用、濫用與依賴，一般人往往無法區別這三者，只要遇到某人有在使用非法藥物，便自動將它歸為濫用。然而，我們知道藥物使用狀況是一道光譜，不論是使用習慣或使用量都有著很大的差異。實驗是指初次因為好奇或同儕壓力而接觸藥物的動機；娛樂性使用則是發生於一個人清楚知道使用的物質對自己有何影響，且正因為這個原因而使用；習慣性意指一個人因為特定的目的（例如想要找點樂子）而使用藥物，並有持續使用的習慣（例如每天下班後都喝兩杯啤酒、每個周五都來點搖頭丸）；物質濫用（或誤用）的意思是不論使用量多寡，使用者都因為物質的負面效應受苦，並難以改變使用習慣來減少或停止負面的效應；依賴（《精神疾病診斷準則手冊》〔DSM-5〕已不再使用這個詞）發生在使用者已形成生理耐受性，並經歷戒斷，同時持續失控用藥。進行以上區分是很重要的，如此才能減少對非法藥物使用的過度反應。
酒精與藥物使用在總人口中的盛行率
2008年，也就是這份報告最新的完整調查結果，在美國十二歲以上的人之中，有超過一半自陳在調查前一個月有喝酒，他們之中超過一半自陳在這個月中至少有一次狂飲（一次喝了五杯以上的酒），喝酒人口之中，男性多於女性（分別為60%與45%），白人多於拉丁裔或黑人族群（分別為56%、43%與42%），十二歲以上的美國人之中，有8%自陳有在使用非法藥物，其中57%只使用大麻。使用非法藥物在不同個案身上會形成不同的習慣，使用藥物的男性比使用藥物的女性高出兩倍，因為男性比較喜歡使用興奮劑與海洛因，而女性則比較喜歡抗焦慮劑（例如有煩寧）與鎮定劑。在不同種族之間則呈現出些微顯著的差異，自陳有使用藥物的人之中有8%是黑人，而有6%是白人、5%是拉丁裔，然而，這個結果只在成人族群中成立，在青少年族群中，這三個種族使用藥物的比例相近（依照不同的數據來源，約有3-11%），這樣的結果顯示，若非有新的情境產生、要不就是不同種族使用藥物的模式會隨著年紀有所改變。
不意外地，工作階級與用藥之間有著強烈的關聯性，無業者可能使用藥物的機率比全職工作者高出三倍（分別為15%與5%），然而，必須要特別說明的是，用藥的主要族群是積極工作的上班族（71%），且大多是從事正職工作。年紀似乎是用藥或喝酒的限制要因，一份長期性研究顯示，沒有人在超過二十九歲之後才開始喝酒或抽菸，也鮮少有人在二十九歲過後才第一次使用藥物。事實上，大多數人都在二十九歲這個關頭停止使用非法藥物，在二十九歲以上的族群中，每天喝酒或每天抽大麻的人也開始減少，唯有吸菸的人繼續抽菸，且他們每天抽菸量還隨著年紀增加（Chen & Kandel, 1995）。可預期的是，近年來吸食安非他命的人越來越多，尤其是男同志這個族群。從臨床經驗上可以看見，許多男性在三十歲或四十歲時會開始使用安非他命。
酒精與藥物使用疾患的盛行率
雖然目前藥物使用的模式可以明白我們的生活文化，不過這些資料並沒有呈現所有與酒精或藥物使用相關的問題，如同先前討論的，使用酒精與藥物的不良後果並不只發生在被診斷為物質濫用或物質依賴的患者身上而已，表2.1列出「使用」與「濫用」的差異。
藥物問題的潛在脆弱因子
我們認為誰是所謂的「典型藥癮者」？我們的態度又是從何而來？對每個人來說，生理、心理（有些也包含靈性層面）、環境的因素都不同，而這些因素對每個人與藥物的關係皆會造成不同程度的影響。
研究指出，藥癮並沒有單一的成因，甚至本質上也不是生理疾病（Degler, 1991; Miller, 1985; Thombs, 1994; Miller & Carroll, 2006）。有些研究者和理論家採信了多種「成因」——脆弱的基因、社會學習或環境創傷——但一般來說，藥癮是多重因素所致，這點則毋庸置疑。許多人（包括藥物使用者本身）都會被「成癮人格」的概念所吸引，然而，並沒有任何資料證實這個概念（Miller, 1976; Skinner & Allen, 1983; Miller & Carroll, 2006）。比起沒有藥物問題的人，成癮疾患的患者其實並沒有更被動、有口欲、或是人格異常，與其他臨床或非臨床的族群相比，成癮者並未較慣常使用否認或合理化來自我防衛。
當觀察人格特質與成癮問題的相關性，而非將之視為成癮問題的成因，我們比較不會輕易認為人格特質可以預測成癮問題。與其想方設法地證明特定的人格特質會步上成癮，也許更好的做法是去理解成癮問題中會呈現哪些特質，這麼一來，我們看待人格特質的角度就變成「一個人的內在世界如何展現於他的外顯行為上」。舉例來說，大麻吸食者經常在體驗快被（內在）世界壓垮，便去吸食大麻（其行為）來緩解一切艱難，臨床工作者可能認為這個習慣化的行為代表這個人有逃避性格，但很有可能，這個人只是偶然發現使用大麻的效果，減緩他格格不入的感受，因而深化這樣的習慣。
還有哪些因素提高從「使用」轉變為「成癮」的風險？美國國家共病症研究（National Comorbidity Study）的學者們總結手上的資料，他們認為「綜合考量，從藥物使用轉變成藥物依賴，羅列各種看似合理的決定因素，範圍小至微觀層次（例如多巴胺接受器）大至鉅觀層次（關於如何使用藥物、與禁藥的社會規範；藥物控制的國際政策）」（Anthony, Warner & Kessler, 1997, p32）。顯然地，藥物使用與藥物依賴是一種生理—心理—社會的複雜行為，這些因素的影響或可預測、或不可預測，並彼此交互作用著。
雙重診斷的重要性
研究顯示，在總人口中有許多人具有共病（也稱雙重診斷），而在診所與療養院中共病的病患也是大宗。1990年美國精神疾病的流行病學轄區研究（Epidemiologic Catchment Area Study）的調查（Regier, Farmer & Rae, 1990）至今仍是共病領域中最傑出的研究，其結果顯示總人口中具有精神疾患的人，其中有29%也會出現酒精或藥物問題。單單酒精成癮患者，有37%患有精神疾患，此外，藥癮患者也有高出七倍的機率同時有酒癮問題，不僅如此，其中有53%也患有精神疾患。上述的共病率在病患的族群中急劇上升，正在接受藥癮或酒癮治療的人當中，有78%同時也患有精神疾患。其他複製性研究也證實了這個結果（Kessler et al., 2004）。表2.2顯示顯示共病的狀況。
共病患者往往擁有較長、也較嚴重的病程，對其個人、家庭與社會造成顯著的生理—心理—社會影響。街友更容易得到共病（Drake et al., 2003; Goldfinger, 1999），共病也容易遭致受害犧牲（Goodman et al., 2001），絕大多數的街友患有物質使用疾患（North, Eyrich, Pollio & Spitznagel, 2004）。不同疾患同時併發的病患治療成效最差（Haywood et al., 1995）、住院治療比例較高、自發性復原的比例較低（Bartels, Drake & Wallach, 1995）。根據考菲3（Coffey）與其同事們的研究（2001），比起單純物質誤用的人，同時具有精神疾患與物質使用疾患的病患接受住院治療比例高出二十倍之多，也比單純患有精神疾患的人高出五倍之多。
創傷與物質誤用
童年遭受身體虐待、性虐待與忽略，會大大影響了成年時的物質濫用，綜觀來看，有兩千萬人、也就是總人口的8%（其中12%的女性、5%的男性更容易遭受心理創傷）在一生當中會發展成創傷後壓力症候群，詳見表2.3的數據。在許多與治療人口的研究中（see, e.g., Johnston, O’Malley, Bachman & Schulenberg, 2007），研究者發現有創傷經歷的人日後受困成癮問題的比例相當驚人。
創傷對兒童與成人所造成的影響，儘管數據相當震撼人心，也只說明了其冰山的一小角。不論是哪一份研究，遭受忽略、身體或情緒的虐待、性虐待的經驗都會打亂受害者的生命，而當他們轉向尋求物質的慰藉，則可能波及他們的親友。從這些研究中並無法窺見，許多創傷後壓力症候群的人為了處理難以承受的情緒轉而尋求藥物：大麻可以舒緩焦慮或增加自我保護性的解離，酒精與鴉片類藥物可以提供安撫、緩解的感受，這些都是不曾從照顧者身上得到的。而興奮劑可以振奮憂鬱的人，或讓曾有性受創者感受到性的親密感。
減害心理治療
減害心理治療既是一種哲學觀點，也包含一系列實作策略，主要目的在於減害、增進心理健康，是一種對物質使用與使用者的思維或態度，可以融合於各種理論取向或治療模式。減害心理治療的立場，是接納物質與物質使用已經伴隨人類長達上千年之久，同時，將物質使用者一視同仁、並全心擁抱他們，看見他們正盡己所能地以手邊可及的資源來因應一切。減害心理治療的諮商師更感興趣的是，每個人與物質之間的關係、使用物質的緣由，對成癮問題不抱持預設立場。因為減害心理治療相當開放、有彈性、以個案為中心，因而能夠適用於問題千奇百怪、目標形形色色的民眾。目標的範圍包括預防愛滋病的傳染、擁有愉悅的物質使用經驗、保住工作、乃至加強對物質使用的掌控能力，不論是控制物質使用、抑或完全戒除皆屬之。為了要能將這個模式應用在不同需求與目標的族群身上，減害心理治療諮商師必須了解每個個案所處境遇、文化經驗與認同、獨特的心理狀態、以及來自環境的壓力。首先，我們需要建立起合作的態度，讓個案與諮商師彼此相互學習。
減害心理治療的特色
首先，減害心理治療是一種心理治療模式
凡是受過良好訓練的諮商師，不論其原本的理論取向為何，都可以實行減害心理治療，只要諮商師遵循以個案為中心的原則：理解每位藥物使用者都從藥物中得到益處，對沒有打算完全戒藥的使用者也抱持接受態度。在與同時擁有多重問題、包括有藥癮問題的個案工作時，它提供心理健康臨床工作者在運用傳統心理學原則與技術，同時也能搭配特定的物質使用策略。這個治療取向以個別諮商為基礎，因為大多數個案都選擇個別諮商而非團體治療。減害心理治療可以動機式晤談為基礎，也可以教育性的行為模式（例如物質使用管理），或以人際的、支持性表達心理動力的模式為基礎。在任何理治療中，應該讓個案感到安全、受到鼓勵，可以談論任何關於自己（過去、現在或未來）的感情與藥物的事，因而，減害心理治療師應該提供個案「個人中心治療」（Rogerian Therapy，又名Person-centered Therapy）中所談到的「無條件正向關注」。
疾病模式與十二步驟方案認為，酒癮者和成癮者只有在維持一年「遠離成癮物質」才能參加心理治療，這擔憂起於「一旦乾柴遇上烈火，可能會激發個案重回酗酒或使用物質」的恐懼。那些與減害心理治療原則相左的觀點，認為若個案已經改變用藥、或正開始改變用藥之前未提供心理治療，則不太可能有長遠的改變。不過，會刺激個案的事物依然存在著，它們並非「潛藏」著，除了酒精與藥物使用之外，臨床場域中，酒癮者與藥癮者最常見的特徵是擁有創傷經驗，他們首先需要的是有人幫忙釐清過往人生、心智狀態和情緒經驗與用藥之間有何關聯，而後在治療歷程中要求他們改變、或要他們決定要做哪些改變。我們應該打消將成癮者轉介到外面所謂的「物質濫用治療」、戒酒／戒藥無名會的念頭，減害心理治療本身即是處理物質濫用的治療方法。
減害心理治療立基於公共衛生之上
公共衛生模式努力為最廣大的人群、做最好的事情，他們以總人口、或社群的角度著手，而非以個人角度控制或預防疾病。這個取向認為，健康程度是一道光譜，生病的風險也是如此。因為一個人的問題往往也是社群的問題，任何努力的目標都指向減少社群的健康問題。治療是否成功端視社區中的患病率是否降低，而非每個人身上的疾病是否根除。
公共衛生的基本原則是很容易達成的（Marlatt & Tapert, 1993），民眾僅需合乎最低限度的要求或限制，便能得到服務，盡可能讓最多人從中受益、得到幫忙。像這樣的觀念試圖讓很多人得以接受治療，不只可以減少病患個人的傷害，也減少對家庭或社群的傷害。個案只需要跨過小小的門檻便能通過，往往不需要在固定的時間前來、或出示身分證明。有些病患本身並不想接受服務，他們依然能運用公共衛生資源（例如有用藥的媽媽依然可以帶她的小孩來打疫苗；有酗酒問題的病患依然可以來治療牙齦發炎）。愛滋病的流行推動了公共衛生診所的發展，不只提供病患醫療照護，同時也提供安全性行為的宣導教育、免費發送保險套、指導注射藥物者清理工具，主要的目標在於減少用藥行為所造成的傷害，特別是減少愛滋病的傳播，這些努力的成果都被完整記錄下來了。
減害心理治療不只重視使用者物質方面的問題，也同樣重視其他的需求，包括教育、親職教養、職業、醫療照護等方面的需求，而這些都是健康人生不可或缺的一部分。不像其他戒藥康復方案所提供的服務，減害心理治療並不要求個案完全戒除藥物，才能參與治療活動。服務回應了藥癮者所認同的需求：針具交換、預防過量施打、美沙冬或丁基原非因替代處方、家庭計畫或心理治療，許多減害心理治療的外展工作者、個案管理師、臨床工作者同樣施行其他臨床介入，例如教導控制飲酒的策略、說明如何適度使用安非他命、訓練使用者從注射改為口服的方式、教導注射藥物者如何保養靜脈、以及提供藥癮者預防過量用藥的納洛冬。儘管這些方法頗具爭議，卻讓我們有各式各樣的方法與用藥者互動、並提供協助。
減害心理治療以個案為中心
減害心理治療立基於自我決定與動機式晤談的動機模式之上，並不強加任何期待或目標在個案身上。頂多，減害心理諮商師或治療師重視個案身心健康，希望促進有益於個案健康的選擇。治療師抱持這些價值觀是很重要的，因為即便雙方對健康的價值看來一致，但也許那並不是個案一開始所看重或最優先考慮到的。自我決定理論（Self-determination theory, SDT）是由基礎研究發展出來，轉變為減害心理治療的動機減害，而且支持了動機式晤談的執行。
- 自我決定理論
自我決定理論是關於動機的理論，有助於我們了解人們心理如何運作、什麼樣的條件最能幫助人們把事情做好。萊恩、德西（Ryan, Deci, 2000）與他們許多同事們的研究，精進了自我決定理論背後的動機原理，對於了解減害心理治療中治療師的角色，更是至關重要的。
一個人的活力、定向感、以及完成事情的毅力皆與動機有關，動機是一個人積極而願意投入的狀態，並非被動而疏離的，動機也意味著一個人受到某種督促而去從事某件事情，有些動機是內在天生的，換句話說，我們天生便傾向對事物感到好奇、去探索、去學習，因為我們享受它帶來的美好感受，做這些事情的本身就會有很大的回饋感（就像吃了一頓美味大餐、或玩新玩具）。內在動機引領我們增加信心、創造力、活力、自尊、心理的健全富足感、以及更好的表現。有些動機則來自外在：一些由外在世界帶給我們的動機，包含從事文化上重視的、但未必對當事人有益、或也未必有想去做的事情（例如運動、做作業、工作）。我們每個人都基於不同原因起心動念去行動，例如有些人熱愛閱讀，總是迫不及待要拿本好書、找一張舒服的椅子，其他人則只因為不想被學校當掉才被迫去看書。用藥者也許因為用藥後心情愉悅，而有內在動機繼續用藥，而因為受到外在強制才有動機戒藥，這意味著繼續用藥的動機遠大於要戒藥的動機。
- 動機式晤談
最近二十年以來，臨床研究大大幫助我們了解動機，也開啟了藥物依賴治療改革的可能性（Miller & Rollnick, 1991, 2002），這個革命就叫做動機式晤談（motivational interviewing，簡稱MI），既是特定的治療模式，在與個案討論藥癮問題時也會以個人為中心的方法。「晤談」這個詞的概念與蘇利文4（Sullivan, 1954）「精神病學晤談」（the psychiatric interview）類似，是一種同時蒐集資訊並建立治療關係的長期問診，資訊的蒐集只是晤談的一小部分，治療關係的建立才是最重要的要素。在本書的第七章中將深入討論動機式晤談。
當評估個案接受傳統藥物依賴治療的動機或準備狀態時，我們通常以「跌到谷底」（hitting bottom）的概念為依據，這個概念假設一個人必須要經驗到重大的負面後果，才會做好接受治療的心理準備，若是抗拒治療時代表這個人沒有足夠的動機想要改變，在心理健康的領域中，未能持之以恆地出席、遲到、或在治療中只談無關緊要的瑣事，同樣被視作沒有改變動機。不論在心理健康、或藥物依賴的領域中，「動機」這個重擔都落在個案身上。許多藥物依賴相關的文獻都立基於否認與缺乏動機的概念上，並用此觀點來解釋與物質使用疾患工作的困難。然而，如同米勒與卡爾羅5（Carroll, 2006）所說的，「沒有人是毫無動機的，真正的問題在於，這個人的動機為何？什麼是他所重視的？什麼樣的深化刺激對他有效？」
米勒與羅林尼克指出，動機並不是穩定的存在於個人，而是一種在人際互動中變動的狀態。如果以這種角度來看，治療師有著絕佳的能力與責任去提升個案改變的動機。這是一種堅定懷抱希望的態度，需要臨床工作者發展策略來增進動機。在臨床工作實務上，運用動機式晤談能建立起真誠、傳遞資訊與治療上的連結。個案感覺受到尊重、被賦能，而治療師感到有希望，與個案同心協力面對問題，而不是站在個案對立面。再一次強調，我們應該將成癮者看成是遭遇成癮問題的人，而非將他們視為問題人物，這是很重要的一點。
減害心理治療是整合性的
減害心理治療是整合性的模式或治療，這有兩層意義，首先，這是設計用於治療具有共病、目前仍在使用物質的成癮者；再者，它從各種治療傳統中整合了不同模式與介入的方法。
究竟應該用接續性治療或平行性治療這個大哉問，但早就有一些研究顯示同時提供整合性的治療方法最終會得到最好的治療結果而平息爭議（Minkoff & Cline, 2005;Mueser, Noordsy, Drake & Fox, 2003），然而，仍有許多治療系統未被整合。好幾年以來，為了治療共病患者，心理健康專業與藥物依賴專家花了許多寶貴的心力與時間來回穿梭於兩個不同的照護體系，使得治療變得斷斷續續。心理健康工作者似乎尚未準備好、或不太願意著重在酒精或藥物使用的問題上，而藥物依賴的工作者則不太知道要如何因應思覺思調症的患者、或重度焦慮的個案。物質濫用與心理健康治療系統依然各據一方，兩者在行政上大多是分開的。在現今零容忍的風氣與毒品戰爭之下，公共與私人的健康照護系統仍然糾結著：是否要去照顧用藥者這個族群的需求？
更不利的是，十二步驟方案拒絕讓病患參加治療、或會懲罰服用精神藥物的參與者，因而嚇跑許多個案，不讓他們加入藥物依賴治療或十二步驟方案。那些未接受藥物治療加入的個案，經常遭受精神疾患或藥物問題復發之苦，臨床工作者將這些個案稱為「麻煩精」，這個貶抑的詞反映出這個領域長久以來的態度，認為具有共病的個案太難治療。儘管治療共病個案非常困難，如果能抱持這樣的觀點：所有嚴重的成癮都伴隨著顯著的情緒困難，那麼，我們比較能理解為什麼大多數個案都會呈現共病，因此我們必須接納他們、找到對他們有效的治療。
即便那些方案採取了漸進式的策略，結合動機式晤談與認知行為元素，例如建立技能、預防復發，「復元」這個詞依然佔有很重要的地位，治療的終極目標依然是讓患者完全戒除酒精或藥物，此外，即便大多數的治療模式運用了比較新穎的、實證的元素，依然沒有脫離傳統物質濫用治療的假設：治療的焦點總是環繞在完全戒除上，彷彿這是所有改善的關鍵條件，也將參與十二步驟的復元支持方案視為基本要務。
- 減害心理治療是一種治療共病的模式
減害心理治療是一種整合性模式，而不是分離性、序列性或階段性的治療，減害心理治療會在持續性的治療計畫中運用漸進式的改變與動機式晤談，整合藥物、其他個案管理與支持性服務。十二步驟方案的原理並不是治療的要素，個案並不會因為處於不同狀態或階段而刻意被分置到不同治療中，每個治療團體的組成各不相同，而治療中階段性的目標是由個案自己設立，不論他用藥的狀態為何。在減害心理治療中，個案可以帶著自己的問題、在任何時間點加入，治療師首先會慎重看待他／她的問題。舉例來說，有一名個案對快克成癮、且仍持續使用，她來參加治療時思緒偏執且躁動，且說自己需要協助的是解決愛滋病的藥物，透過照料她主訴的需求、積極提供協助，我們建立起友好的關係，為的是能夠讓她持續接受治療，隨著時間，她所有的需求都會在治療中浮現。
- 減害心理治療整合了各種理論與實務方法
減害心理治療是充分彈性的，在任何情境脈絡與介入層級都可以派上用場，我們與個案進行長期治療，工作場域包括私人執業、街友能隨時來訪的社區機構、或學校環境。在開放式的治療方案中，我們可以在一週裡多次與個案短暫會面（每次約五分鐘），在緊湊的個別心理治療中，一週可以與個案會談兩到三次，在許多的團體治療，每天都進行治療，也許有搭配精神科藥物，或結合上述任何一種治療方式。如同我們經常說的，「個案如果不滿意，便會離開」，他們會選擇適合自己的治療方式。如同共病用藥者的心理治療模式，減害心理治療整合了許多治療理論與方法，處理各式各樣的問題。這些治療模式——創傷、情感與依附、心理動力、動機式晤談、認知行為、精神醫學與成癮藥物使用——這些皆於本書第二部分詳述。
減害心理治療是個別化的
世界上找不到兩個一模一樣的人，每個人與藥物的關係也是獨一無二的，就像其他人，用藥者也是一個異質多元的族群，包括只好奇嘗試一次的人、青少年（大約佔了一半）、頻繁藉藥物逃避生活壓力的人、擁有穩定工作而在下班後會用迷幻藥物來放鬆或增進社會互動的人，這些不同類型都有著很不一樣的生活樣貌。許多用藥或喝酒的年輕人（即便可能有使用過量的狀況），隨著年紀增長便會停止或調整物質使用的習慣，他們發現沉迷於這些物質會干擾他們後來擁有的價值觀與生活計畫，在成年早期的階段，許多人會轉而經營家庭或發展事業，而不再用藥。針對一些希望能繼續使用藥物的個案，治療必須尊重個別差異，特別為他量身打造他們專屬的治療風格、強度與目標。狄克禮門堤6（DiClemente）著有一書，有關人們其實有許多改變用藥的方法，書中他討論了「自然復元」的現象，也就是皮爾（Peele）所稱之「長大成熟了」與「不治自癒了」。許多有過藥物問題的人中，有三分之一是在沒有任何外界協助下自行復元（Vaillant, 1995）。
減害心理治療由多重模式與介入方法所組成，因此，治療師可以依個案狀況，以最適合個人（並且符合治療師的風格和理論背景）的方式回應。我們試著創造適配與契合，並不只是為了要擬定共同的目標，例如比較安全的藥物使用、調整使用方法或完全戒除、或回應每位個案自己所做排序的需求階層，主要是要針對每一位個案的認知與關係型態打造適合他的治療。治療有著很多不同樣貌，諸如治療的結構、強度、學習、詮釋、解釋說明、支持、面質、治療師是沉默或活躍，人們對此的反應有著很大的差異，而每一種理論模式和介入方法都是很有用的。我們不會對每位個案都採用一樣的方法，也不會在同一個時間點使用上述所有治療方法，這些也不是治療的全貌，這只是我們所知道、也是同樣實行減害心理治療的同事所發展或發現有效的方法。如同治療，這本書也一樣，我們在書中提供了許多選擇，讓讀者可以自行挑選。
在實務工作上，我們特別關注不同族群間的多元文化，我們不只考量到「文化能力（cultural competence），「文化尊重」（cultural humility）的概念更符合我們的理念。在本書第五章，我們將針對這個議題加以著墨。一般來說，真正的文化尊重需要我們終其一生不斷地反思、自我檢視，而不只是知道其他文化有哪些不同之處或特定的信念，便用既定的想像來與特定族群工作（Tervalon & Murray-Garcia, 1998）。提供醫療照護的工作者如果未能對多元觀點發展出自我覺察與尊重的態度，那麼不僅可能疏遠個案，最終所提供的醫療照護也可能徒勞無功（Hunt, 2009）。種族、文化認同與性別皆需要文化尊重，但一個人如何談論藥物議題、如何對使用者的經驗展現興趣，是減害心理治療的關鍵環節。
減害心理治療的原則
減害心理治療的原則來自於公共衛生、藥物使用與改變的實證模式、動力式心理治療、也來自於我們的臨床經驗。用藥者的個體性是我們最為看重的價值。在我們之中，有些人曾歷經1960年代，他們很清楚人們會因為各式各樣的原因用藥，且會邁向各式各樣的結果。在美國1980年代，人們往往擁有「用藥者最終鹹魚翻身」的刻板印象，如當時嗑藥嗑得搖頭晃腦的嬉皮，現在可能搖身一變成為股票經紀人；在1970年代時，正襟危坐、只著迷於數字的工程系學生，到了1980年代卻染上古柯鹼，而在1990年代戒掉癮頭，現在是成功的商人。在這些例子之外，當然同時也有一些人自從開始注射海洛因後便流落街頭、染上愛滋病、變得瘦骨如柴，而直到現在仍依然在注射海洛因。是什麼讓這些人有著不一樣的命運呢？用藥者的人格類型與結局怎麼會有此天壤之別？我們的模式看重每位用藥者與藥物都有著不同的關係，有其獨特的需求與目標、不同的型態與改變的機會，因此對治療也有著不一樣的需求。接下來將說明一些原則，涵括了我們所會運用的工作模式，也呈現出我們與用藥者共事時與態度。
藥物使用的本質
- 並不是所有藥物使用都是濫用；藥物使用的狀況呈現一個連續的光譜
在多數情況下，用藥讓自己享受飄飄然的欣快感，這並不是病態，在美國，大部分的人都有使用某些類型的藥物，且大多數並沒有導致什麼麻煩，相反的，物質使用發生在一個連續的光譜上，從沒有任何問題、良性試探、規律地娛樂性使用，到自己刻意調藥導致不適切或混亂的用藥，最後這個狀況通常就被認定為成癮。物質濫用是一種生理—心理—社會現象，在每個人身上都有其獨特的表現。就像其他行為一樣，用藥光譜並不意味著用藥者一定會朝哪個方向發展，用藥的狀態是流動變化的，用藥者可能會在各種使用程度下開始接受治療與離開。
一般認為，一旦使用有高度成癮性的藥（海洛因、古柯鹼、菸草）就註定會產生依賴性，而只要有使用任何藥物幾乎都會導致不可忽視的問題。終生盛行率（lifetime prevalence）的資料不足以說明在所有用藥者中，哪些人會滋生問題。然而，美國國家共病症研究（Anthony et al., 1997）的調查數據卻可以觀察在一些使用特定藥物的使用者中，有多少人最終對該藥物產生依賴性，後續另有一份針對3,199名說英文、年紀介於18歲至44歲成人的研究（Kessler et al, 2004），也證實了上述的數據。這份數據顯示將近91%的美國人會飲酒，而其中16.4%有酒精依賴；51%曾使用過非法藥物，而其中18%有非法藥物依賴；46%曾使用過大麻，而其中有9%對大麻依賴；1.5%的美國人曾試過海洛因，其中有23%有海洛因依賴；最引人注目的是，75%會抽菸，其中有32%對菸產生依賴性。
這些數據與大眾的認知相衝突，即便是那些具有成癮風險的藥物，但會產生依賴性的人少於四分之一，但菸草成癮比率則意外引人注目，我們應該如何解釋這樣的數據？首先，許多類似的研究結果往往來自於治療的案例，那些案例往往已經發展出藥物相關的問題，如果以這些案例的結果來評估藥物相關疾患的發展顯然有所偏誤。再者，一定有一些特定的未知因素會增加或減少使用藥物的風險，而與最終的依賴性有關也許是其他因素。換句話說，每位用藥者身上可能都有些特定的脆弱因子可以預測他／她的藥物依賴性。
- 人們不是成癮，而是與藥物發展出關係
我們發現如果以「人們與藥物發展出關係」、而非成癮的角度來談，藥物使用的多元樣貌會變得更值得深思。減害心理治療便是立基於這個信念之上，我們認為成癮是複雜的、綜合性的生理—心理—社會的驅力，在用藥者與他們所選擇的藥物之間具有某種關係。其中，藥物承擔主要依附人物許多的要素，使用者可能會理想化藥物，在使用後的不適感或戒斷反應過程中對藥物心懷怨懟，那些永遠不再碰藥的誓言，總讓人聯想到一些人發誓再也不理會待己極差的愛人，要不，人們可能會在需要逃避焦慮或無聊沉悶時使用藥物，好讓自己放鬆。所有這些人際關係的模式都會發生在用藥者與藥物的關係之中。若嚴謹地探討用藥者心理社會史，往往能深刻了解其情緒性或社會性的難處，起初當事人會主動地尋求解決方法，接著便在探尋的過程中遇上了藥物。治療師能夠理解藥物是有助益，這是很重要的，即便只是一點助益、或只能暫時緩解。就常識而言，顯然人們並不傻，會找到有效的方法緊抓不放。他們最主要的動機往往是要安撫、照顧自己，而不是自我毀滅。
- 人們用藥其來有自
在一般商店販售的一張明信片上寫著「十萬名海洛因成癮者其來必有自」，正如神經生物學所說，人們能藉由市售藥物放鬆壓力，特別是那些有身體、心理或情緒疾患的人。不幸的是，物質濫用的定義——不顧負面後果而繼續使用——往往被套在非法藥物使用者身上，因為他們無視於用藥的危害，涉入違法行為！我們傾向迴避這個問題，因而過度簡化某些人使用藥物的傷害，但多數人使用藥物並不危險。大多數人之所以會用藥，都有其特定的原因，不論是為了娛樂、同儕間的團體效應、脫離沉悶無聊或不舒服、刺激情緒、或轉換心情，最初開始用藥往往都是為了調適，因此，在某種層面上會為當事人帶來益處。有些人內在總是難耐不適，有些人藉由用藥來因應環境壓力、或未符社會要求的挫敗感，另有一些人，包括有組織的宗教或靈性團體，則尋求特定方式、或為了特定目的而轉換意識狀態。唯有當人們真的惹上酒精或藥物的麻煩，我們才需要考量物質濫用的議題。
減害心理治療在處理最為嚴重的用藥疾患時，強調心理問題的重要性。約莫近三十年以來，臨床工作者和研究者開始關注有共病、同時有明顯精神與物質使用相關問題的個案身上，令我們感到相當欣慰讚賞！不過，這些個案在過去五十年來苦受煎熬，即便共病的現象最終被學界認可，但應該由誰來負責照顧，心理健康領域與藥物依賴領域至今仍爭論中。最常發生的狀況是，這些個案得不到任何照顧，像燙手山芋一樣被轉介來轉介去。由於減害心理治療視用藥具有適應性，而視藥物濫用為生理—心理—社會驅力下的結果，因此不需要去區分心理或藥物使用疾患。我們可以肯定地說，所有人會使用藥物都有自己的緣由，不僅如此，那些發展出皮爾7（Peele, 1991）所稱之嚴重持續性成癮的人，嚴格來說全都有共病。
- 「藥物—狀態—背景環境」（Drug-Set-Setting）：每個人用藥都有其獨特性
2010年二月，在《紐約客》（The New Yorker）所刊登的一篇戲劇化的故事中，葛拉威爾8（Gladwell）重新探究文化在飲酒習慣中的角色，根據早在1958年人類學家德懷特．希斯（Dwight Heath）所做震驚世界的研究。在玻利維亞進行一年的田野調查後，希斯發表了他對當地原住民族群飲酒模式的觀察，他獨到創新的報告解釋了至今為止飲酒行為仍被忽略的一個面向：文化的因素，希斯寫道，儘管勞動階級在週末時經常大量酗酒、喝到爛醉如泥，玻利維亞人對於重度飲酒並不以為意。耶魯大學研究飲酒的研究者們，同樣也注意到在紐黑文的義大利人，對照飲酒量相當的盎格魯人，鮮少因為飲酒而滋生問題，他們之所以沒有惹上麻煩，是因為他們的文化普遍並不認為飲酒是病態的行為。不像美國大多數地方，酗酒總是與暴力與其他問題牽扯在一起，玻利維亞人在酒後沒做些什麼，只不過瘋狂大笑後倒頭就睡。整個文化與酒精的關係直接影響了飲酒經驗。
每一種藥物都有各自的藥理特性，使用其原因也不同，因此我們對藥物發展出不同使用方式。其實很多酒精濫用的人偶爾會抽點大麻，並無傷大雅；也有一些混亂服用安非他命的人，可能也同時對煩寧（Valium）有生理上的依賴，為的是要緩解服用安非他命之後出現的肌肉筋攣；另外也有一些人，平時習慣喝點小酒，但當心情鬱悶時則會爆量酗酒。「藥物—狀態—背景環境」（Zinberg, 1984）這個研究領域著重於這三個面向因素的複雜影響，包括在初期與持續「控制使用」（controlled intoxication）之間的交互作用。藥物指的是行為、藥物本身的藥理特性，也考量藥物的效力、服用方式、是否摻雜其他物質、以及合法性；狀態則描述的是用藥者的狀態，包括他冒著什麼樣的風險、心情狀態、動機（為什麼當事人在這個時間點使用藥物）、期待（當事人希望從藥物上得到什麼）、以及情緒困難；最終，背景環境指的是用藥的情境脈絡，包含地點、獨自用藥或與其他人一起、一起用藥的是可信任的朋友或陌生人、文化上對用藥普遍的看法，同樣也包括使用藥物是否合法。這三個面向因素在用藥者身上交互作用，並且蘊含了許多資訊。藥物—背景—環境是減害心理治療的核心模式，我們用以進行評估與治療計畫，本書之後的章節也將進一步討論。
改變的本質
- 成癮行為的改變通常是漸進式的，且因人而異
改變模式的階段（Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992）闡述了人們如何走過改變成癮行為的歷程，往往既不是跌到谷底後又回彈翻身，也不是「啊哈」的瞬間頓悟，正當人們快要投降、想放棄繼續控制藥物使用時，都會歷經一段可預期的階段。普洛查斯卡9（Prochaska）等學者聲稱，當我們專心協助個案一次一階段地循序漸進，這樣的改變會最有效。每個人與藥物之間獨特的關係性會影響其改變的路徑，除此之外，動機、矛盾衝突、抗拒這些心理狀態都與改變歷程的核心有關，減害心理治療的首要目標是發展改變有害用藥行為的動機，這個階段要花多少時間呢？該花多少時間就花多少時間，因人而異，每個人都會因內外在的情境而有個自的步調，在減害心理治療中，我們從個案的立足點出發，建立關係與發展改變的動機，並和個案同在一起，而不超前個案當下的狀態。
- 不一定非得戒斷，才能創造正向的改變
人們可以持續使用藥物或酒精，而仍讓生活有所改變，如果讓用藥者決定，他們通常會好好投入治療。如同其他行為改變的領域，個案相信自己擁有推動改變的力量，是解決藥物相關問題的成功之道。如果治療師或諮商師關心個案需求的先後順序，那麼個案便有機會能在治療中改變對他來說最重要的部分，一旦成功有所改變，便會一舉增進個案的自我效能，其他改變也隨之露出希望的曙光。
- 重新定義成功
減害心理治療讓臨床工作者用絕然不同的角度感受、定義「成功」，我們的個案明顯地有所好轉，並非每位在藥物使用上都有很大的改善，但許多個案都在長期試著學習調整使用習慣後終而能戒除使用。有些個案找到了安身之所、也財務穩定了，但依然持續用藥，並無戒藥念頭。
另有許多個案改變了藥物或酒精的使用方式，因而解決了當初他們之所以開始治療的問題。幾乎所有個案在心理層面都獲得改善，且當初前來治療的危機不復存在。每位個案剛進入治療時，不知道要花多久時間才能有所改變，有些人參加治療的幾週後便戒酒了，有些人則在三、四年後才成功戒酒，有些人在五年後快克的吸食量降低到每週10元美金，另有一些人停止注射海洛因、而改成服用鴉片藥丸，同時也開始服用必要的身心科藥物。我們看到所謂「成功」的定義已經改變了，我們認同所有正向的轉變、能減少藥物所造成的傷害之任何改變都是成功，身為臨床工作者，我們必須謹記的是，當得到協助、受到鼓勵、並擁有犯錯的自由時，我們才能真正學到生命的一課。
- 凡是減少藥物所造成的傷害，便是朝向正確方向邁進一步
當在擬定目標與治療計畫時，我們需要謹記在心的是，如同其他「規律的」心理治療，減害心理治療邀請個案投入於漸進式的改變。除了某些行為取向的介入策略，評估成功與否往往是相當獨斷的過程，要評估治療是否有效，最好的方法是說明用藥造成了哪些特定的傷害、細數有哪些傷害減少了，這就可以視為成功、「朝著正確的方向邁出一步」（Marlatt & Tapert, 1993）。羅傑斯10（Rogers）與魯夫利11（Ruefli）（2004）發展出一種方法，依循個案所設立的目標，這個目標與個案自己的生命息息相關，也是比較實際可行的改變。
- 成功與自我效能感有關
自我效能（Self-efficacy）或一個人對自己能掌控生活與未來的信念，是行為或改變的強大動力。根據班杜拉（Bandura, 1982）12的研究，
人們對自效能的自我知覺會影響其思維模式、行動與情緒喚起，在因果研究的測試中，如果產生較高的自我效能感，最後完成任務的表現會較好，也較不易喚起情緒……知覺到自我效能幫助我們理解以下各種現象：因應不同影響所產生的行為改變、生理壓力的反應程度、自我調節難以控制的行為、對失敗經驗感到沮喪氣餒、把掌控權交到別人手上與自覺無用所形成的自我打擊效應、對成就的追求、內在興趣的增長、以及對事業的追求。（p.122）
以上這麼多「影響」的例子，意味著人們需要去察覺自我抉擇的力量，而不只是結果。在動機式晤談中（Miller & Rollnick, 1991, 2002），自我抉擇的力量與支持自我效能的原則有關。減害的處遇透過重新建構「藥物使用是具有適應性的」的觀念、指出許多用藥者具有效能的行為與選擇，來支持自我效能。
- 戒斷是減害的結果之一；但並非唯一
關於減害，最大的爭議與最常見的迷思就是減害如何看待戒斷，我們經常從一些願意採納減害的臨床工作者或方案那裡聽到，「這位個案比較適合減害、還是完全戒除？」，這種二分的觀點是不正確的，如同我們在本章節前面所提到的，減害是一種哲學觀點、一種可以促進個案健康選擇的方法、以及一系列減害的實務策略。作為一種哲學觀點，它是以個人為中心的取向，對人懷抱根本性的尊重，並尊重每個人的選擇。作為一種工作方法，它促進個案作出決定、以便能支持個案更接近自己想達成的目標。作為一種實務策略，它協助個案選擇傷害最小的用藥方式。完全戒除也是減害的其中一個策略，有許多人會選擇戒除，但對某些人與某些藥物來說，完全戒除最能有效減害！
非戒除不可、或是以戒斷為目標的治療，與減少治療方案最大的差別在於，前者，戒斷是預先設定好的治療目標，通常也是進入治療的先決條件；後者，諮商師或治療師可以站在一個「不知」（not-knowing）的位置上去理解個案的目標為何、個案最重視什麼、對他的健康與福祉來說是最好的是什麼，治療目標與結果是由個案自己選擇，不論是遠大或微小，同時，治療師是去促進、而非主導這一切。
治療的本質
- 仍在使用藥物的個案也可以加入治療
從我們的臨床經驗中得知，如果沒有這樣的信念，我們不可能與用藥者共事。即便重度酒精與藥物問題往往是具強迫性且重複的，如果有一位積極且能同理個案的治療師，多數個案依然能夠開始步入改變之途。我們相信之所以沒辦法成功治療個案，是因為對完全戒除有著不切實際的期待，以及臨床工作者不相信那些在求助之時仍繼續使用物質的個案擁有改變的動機，我們認為這樣的期待與懷疑是一種對用藥與個案的反移情反應，這種反應源自於我們戒除的文化、也許也源自我們過往與酗酒者和用藥者交手的不愉快經驗。這些反移情的立場有待被重新檢視與破除，而後我們才得以建立起合作式的治療關係。
- 減害心理治療是一個合作式歷程模式；而非結果模式
減害需要用藥者與治療者一起合力找出問題、並規畫解決方案。在這段合作關係中，治療師與個案都是專家，而整體上個案比治療師更了解自己的狀況。在這段合作關係中治療師所帶來的是藥物相關的資訊、有效的諮商與治療技術、以及個案所無法直接取得的資源。而個案則帶來自己用藥的特定資訊，以及自己用藥的脈絡，包括：（1）身體與精神狀態；（2）用藥史；（3）需求；（4）什麼對自己有效用；（5）內在與外在資源。唯有個案能為自己選擇治療目標，我們的經驗顯示，當個案有機會選擇治療目標與治療的方向，能減緩在傳統治療架構中常見的抗拒，且視它為正常矛盾情緒的指標。
- 從個案的立足點出發（並與個案同在！）
這個原則是減害心理治療的關鍵，這對減害來說並不新穎，是社會工作的首要原則，這出現在個案導向或個人中心治療的哲學觀點中，也出現在動機式晤談的原則中。有一點比較少被討論，卻是經常聽到的抱怨「到底要花多久時間這樣周旋，我才能真的為個案做點什麼？」或「我覺得我一直允許個案持續做他在做的事，造成的害處多於益處。」
對於這些抱怨，我們會說：首先，個案需要花多久時間，你就得耐心等候，身為治療師或諮商師，雖然可以技巧性地運用動機式晤談與心理治療來影響個案，但我們不能決定任何個案的步調或改變的歷程。再者，臨床工作者沒有權力去要求任何人做什麼、或不做什麼，我們也許可以決定三歲小孩要做些什麼，但對個案則無法。身為治療師或諮商師，我們唯一真正的權力是把某個人踢出治療之外，但我們並不認為這是有用的介入策略，除非你已經決定你的治療工作再也不想處理用藥問題！
人們有權力決定自己的人生，我們在所有個案身上看見從健康到危險的各種生活方式抉擇，儘管個案有物質使用疾患，我們尊重他的選擇，這對治療工作同樣有幫助。個案在治療中或人生的選擇上，也許會做出一些與我們專業或個人信念相衝突的決定，但這件事實並不會讓我們免除提供他們協助之責。
結論
儘管病態模式提供了一種條理清晰、易於應用的治療方法，它卻缺乏個別性與彈性，因而減低許多有藥物或酒精問題者求助意願，其適切性也不高。此外，它的成效並不高——如果以戒斷為指標的話，成功率大約為35%——這對大眾並不是一個強而有力的介入方式，它可能只對特定的族群具有確切效用（Ferri、Amato & Davoli, 2006; Peele, 1998a; Anderson, 2009）。諷刺的是，儘管大多數治療方案的目標與成功判準是完全戒除物質使用，許多物質濫用治療的結果都陳述藥物或酒精使用「有所減少」、以及其他與使用相關的行為有所改善（例如犯罪行為、就業狀態、醫療與精神危機、入監服刑的比率、以及其他減害結果）。我們一開始是從美國藥物濫用暨心理健康服務署於1998年發表的服務成果研究（the Services Research Outcome Study）上注意到這類報告，從那時開始，我們便注意到許多成果報告所陳述的治療改變，令人大惑不解的是，幾乎所有方案都繼續要求參與治療的條件與治療結果必須要是戒斷，這是治療師（與十二步驟方案團體）唯一樂見的結果，卻反而不是治療上最常發生的。